Estudo de Caso:
Uso de Oxímetro em Recém-Nascido
Curso Técnico de Enfermagem — Proz Educação Guarulhos
Adriana Cilene Dias Pereira
Elizangela Justino da Silva
Juliana da Neves da Silva
Letícia do Arte da Silva
Orientadora: Letícia Siqueira
Guarulhos — 2026
O Caso
- Joana, 16 anos
- Gravidez não planejada
- Pré-natal sem intercorrências
- Parto prematuro: 29 semanas
- Yasmin: 1.350 g / 37 cm
- Internada na UTI em ventilação mecânica
Recém-nascido prematuro em incubadora
O Problema
- Sensor de oxímetro sempre no mesmo local
- Protocolo: rodízio a cada 2–4 horas
- Realidade: sensor fixo no mesmo ponto
- Resultado: queimadura na pele
⚠️ Consequência: cirurgia reparadora, enxerto de pele, dor e prolongamento da internação.
Sensor fixado no mesmo local por dias
O que é Oximetria de Pulso?
- Mede indiretamente a saturação de oxigênio (SpO₂)
- Método rápido, indolor e não invasivo
- Detecta precocemente:
- Hipóxia
- Doenças pulmonares
- Cardiopatias congênitas
Equipamento de oximetria de pulso
Técnica de Aplicação
- Verificar o aparelho
- Escolher mão direita ou pé
- Limpar a pele
- Posicionar sensor com luz alinhada
- Fixar sem apertar
- Aguardar estabilização
- Registrar valor, local e horário
Passos da técnica correta
Valores de Referência
| SpO₂ | Conduta |
|---|
| 95–100% | Normal |
| 90–94% | Reavaliar |
| < 90% | Comunicar equipe |
⚠️ Diferença > 2 pontos entre mão direita e pé → investigar
Cuidados Essenciais
- Trocar local a cada 2 a 4 horas
- Não colar sobre curativos
- Manter bebê aquecido
- Proteger de luz forte
- Conferir com frequência cardíaca palpável
✅ O rodízio do sensor é a principal medida preventiva de lesões.
Ferramentas da Qualidade
- Brainstorming — geração de ideias
- Diagrama de Ishikawa (6M) — causas
- 5 Porquês — causa raiz
- 5W2H — plano de ação
- Ciclo PDCA — melhoria contínua
Diagrama de Ishikawa (6M)
Problema: Lesão de pele por fixação prolongada do sensor
👩⚕️ Mão de Obra
Não realizou o rodízio do sensor
📋 Método
Falta de protocolo padronizado de troca
⚙️ Máquina
Adesivo fixado direto na pele
🧴 Material
Ausência de barreira protetora cutânea
📏 Medida
Sem controle do tempo de permanência
🏥 Meio Ambiente
Sem lembretes visuais no leito
Os 5 Porquês
- Por que a pele ficou delicada? → Prematuridade
- Por que o sensor ficou no mesmo local? → Não houve rodízio
- Por que não houve rodízio? → Protocolo não cumprido
- Por que o protocolo não foi cumprido? → Falta de supervisão
- Por que faltou supervisão? → Ausência de rotina de checagem
➡ Causa raiz: falha no cumprimento e fiscalização do protocolo.
Plano de Ação — 5W2H
| Pergunta | Resposta |
|---|
| O quê? | Rodízio do sensor |
| Quem? | Enfermeiro + equipe |
| Onde? | UTI Neonatal |
| Quando? | A cada 2–4 horas |
| Por quê? | Prevenir lesões |
| Como? | Registro + supervisão |
| Quanto? | Sem custo extra |
Ciclo PDCA
P — Planejar
Identificar falhas e definir ações
D — Executar
Treinar equipe e implantar rotina
C — Verificar
Checar registros e equipamentos
A — Agir
Padronizar e corrigir falhas
➡ Melhoria contínua da assistência
Conclusão
- O caso configura negligência e imprudência
- Falha no rodízio → lesão → cirurgia
- Consequência evitável com protocolo
- Prevenir é cuidar, zelar e proteger
✅ Compromisso: padronizar técnicas, fiscalizar protocolos e acolher a família.
Referências
- BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção à saúde do recém-nascido. Brasília, 2023.
- SILVA, Henrique. Gestão da Produção Industrial: Soluções para uma Organização Eficiente. 2025.
- SILVA, Adélia Herculano da. Importância das Ferramentas da Qualidade na Gestão de Processos e Melhoria Contínua. 2025.
Obrigada!
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